perawatan luka

2.    PERAWATAN LUKA

a.     Perawatan luka bersih

      Pengertian

Penanganan luka bersih atau luka yang di jahit (post operasi) yang terdiri dari membersihkan luka menutup dan membalut luka dengan balutan kering untuk membantu proses penyembuhan luka.

      Tujuan

·        Menjaga luka dari trauma

·        Immobilisasi luka

·        Mencegah perdarahan

·        Mencegah kontaminasi oleh kuman

·        Mencegah terjadinya infeksi silang

·        Mengabsorbsi drainase                     

·        Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien dan orang di sekitarnya.

v  Dilakukan pada

o   Pasien dengan luka yang di jahit

o   Pasien dengan luka jahit post operasi

v  Indikasi perawatan luka     

o   Balutan kotor atau basah

o   Terdapat rembesan eksudat

o   Perlu mengkaji keadaan luka

v  Faktor yang mengahambat penyembuhan luka

o   Usia

o   Malnutrisi

o   Obesitas

o   Gangguan oksigenasi

o   Merokok

o   Obat-obatan

o   Diabetes

o   Radiasi

o   Stress luka

      Persiapan alat

·        Set ganti balut steril dalam bak instrument steril:

o   Pinset (2 anatomis, 1 cyrughis)

o   Gunting lurus (menyesuaikan kondisi luka)

o   Balutan kassa dan kassa steril (seckupnya)

o   Lidi kapas

·        Salep anti septic (bila di programkan)

·        Kom berisi larutan anti septic atau betadine (bila di perlukan)

·        Larutan NaCl dalam tempatnya

·        Sarung tangan

·        Plester atau hypafix, pengikat atau balutan sesuai kebutuhan

·        Gunting perban

·        Kantong sampah atau bengkok

·        Selimut mandi (bila diperlukan)

·        Perlak dan pengalas

·        Kapas alkohol dalam tempatnya

·        Balutan plastic (bila di perlukan)

      Prosedur pelaksanaan

1)      Tahap pra interaksi

a)      Verifikasi datasebelumnya

b)      Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama, nomor kamar)

c)      Mencuci tangan

d)      Mendekatkan alat ke dekat pasien

2)      Tahap orientasi

a)      Mengucapkan salam, menyapa nama pasien dan memperkenalkan diri

b)      Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

c)      Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

3)      Tahap kerja

a)      Menjaga privacy.

b)      Mengajak pasien berdo`a (membaca basmalah).

c)      Meletakkan kantong sampah / bengkok di dekat pasien (dalam jangkauan area kerja).

d)      Membantu pasien pada posisi yang nyaman dengan seluruh area luka terlihat jelas dan mudah di jangkau.

e)      Memasang selimut mandi (jika perlu) dan membebaskan area luka dari pakaian (hanya memaparkan area luka). Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh are luka atau peralatan steril.

f)        Memasang perlak dan pengalas di bawah area luka.

g)      Membuka set ganti balut (pertahankan kesterilan alat yang belum di gunakan).

h)      Memakai sarung tangan.

i)        Membasahi plester dengan kapas alkohol. Melepaskan plester, ikatan atau balutan menggunakan pinset, dengan menarik ujungnya sejajar pada kulit mengarah ke balutan

j)        Mengangkat balutan lapis terluar dan membuangnya ke bengkok / kantong sampah. Membersihkan bekas plester dan area di sekitar luka.

k)      Mengangkat balutan lapis dalam menggunakan pinset (usahakan permukaan yang kotor jauh dari pandangan pasien). Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau Nacl.

l)        Mengobservasi karakter dan jumlah drainase pada balutan.

m)    Membuang kotoran pada kantong sampah / bengkok.

n)      Mengobservasi luka. Inspeksi kondisi luka terhadap integritas jahitan atau penutupan kulit, letak dan karakteristik drainase (jika ada). Palpasi sepanjang tepi luka untuk mengetahui adanya eksudat / pus di bawah jaringan.

o)      Membersihkan luka. Memegang kassa yang di basahi dengan NaCl dengan menggunakan pinset. Menggunakan satu kassa untuk satu kali usapan. Membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi / menjauhi luka untuk mencegah kontaminasi organisme ke dalam luka.

p)      Mengeringkan luka dengan kassa kering, gunakan kassa bersih setiap kali usapan.

q)      Mengompres luka dengan kassa betadine atau memberikan salep antiseptic (bila di programkan) di sepanjang luka (jangan di oleskan di tempat drainase)

r)       Menutup luka dengan kassa steril :

o   Menutupi luka dengan satu kassa setiap kali sebagai lapisan kontak (meningkatkan absorbsi terhadap drainase)

o   Bila terpasang drainase, ambil gunting dan potong kassa di tengahnya untuk di pasangkan di sekitarnya

o   Memasang kassa lapisan kedua sebagai lapisan absorben (melindungi luka pada masuknya mikroorganisme )

s)       Memberikan plester empat sisi pada balutan kassa atau menutup rapat kassa dengan hypafix, berikan ikatan / balutan jika di perlukan.

t)         Bila menggunakan balutan plastik berikan kassa tipis agar tidak menyulitkan penempelan plastik pada kulit.

u)      Melepas sarung tangan.

4)      Tahap terminasi

a)      Mengevaluasi tindakan yang di lakukan

b)      Merapikan pasien dan lingkungan

c)      Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah

d)      Berpamitan dengan pasien

e)      Membereskan alat dan mengembalikan ke tempat semula

f)        Mencuci tangan

g)      Mencatat kegiatan kedalam lembar catatan keperawatan

NB : hal yang harus di perhatikan

·        Saat melepaskan atau memasang balutan , perhatikan untuk tidak mengubah posisi atau menarik drain.

·        Lakukan perawatan drain :

o   Penampung drain di ganti tiap hari bila ada secret yang keluar

o   Bila tidak ada secret yang keluar dalam 24 jam, drain dapat di cabut (kebijakan dokter)

·        Bekerja harus cepat, rapi dan teratur agar pasien tidak kesakitan, dan mikroorganisme yang melalui udara tidak masuk ke dalam luka.

b.     Perawatan luka kotor

      Pengertian

Melakukan tindakan perawatan pada luka kotor dengan balutan basah dan lembad (kompres), dengan irigasi dan debridemen jika di perlukan.

      Tujuan

·        Mencegah, membatasi atau mengontrol infeksi

·        Mengangkat jaringan nekrotik untuk meningkatkan penyembuhan luka

·        Menyerap drainase / eksudat

·        Mempertahankan lingkungan luka yang lembab

v  Di lakukan pada :

o   Luka bersih yang terkontaminasi

o   Luka kronis dan banyak eksudat / pus

o   Luka yang banyak kehilangan jaringan kulit (terbuka)

o   Luka infeksi yang memerlukan debridement

      Persiapan alat

·        Set ganti balut steril dalam bak instrument steril:

o   Pinset (2 anatomis, 1 cyrughis)

o   Gunting lurus (menyesuaikan kondisi luka)

o   Balutan kassa dan kassa steril (seckupnya)

o   Depres

o   Lidi kapas

·        Salep anti septic (bila di programkan)

·        Kom berisi larutan anti septic atau betadine (bila di perlukan)

·        Larutan NaCl dalam tempatnya

·        Sarung tangan

·        Plester atau hypafix, pengikat atau balutan sesuai kebutuhan

·        Gunting perban

·        Kantong sampah atau bengkok

·        Selimut mandi (bila diperlukan)

·        Perlak dan pengalas

·        Kapas alkohol dalam tempatnya

                                           

      Prosedur pelaksanaan

1)      Tahap pra interaksi

a)      Verifikasi datasebelumnya

b)      Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama, nomor kamar)

c)      Mencuci tangan

d)      Mendekatkan alat ke dekat pasien

2)      Tahap orientasi

a)      Mengucapkan salam, menyapa nama pasien dan memperkenalkan diri

b)      Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

c)      Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

3)      Tahap kerja

a)      Menjaga privacy

b)      Mengajak pasien berdo`a (membaca basmalah)

c)      Meletakkan kantong sampah / bengkok di dekat pasien (dalam jangkauan area kerja).

d)      Membantu pasien pada posisi yang nyaman dengan seluruh area luka terlihat jelas dan mudah di jangkau.

e)      Memasang selimut mandi (jika perlu) dan membebaskan area luka dari pakaian (hanya memaparkan area luka). Instruksikan pasien untuk tidak menyentuh are luka atau peralatan steril.

f)        Memasang perlak dan pengalas di bawah area luka.

g)      Membuka set ganti balut (pertahankan kesterilan alat yang belum di gunakan).

h)      Memakai sarung tangan.

i)        Membasahi plester dengan kapas alkohol. Melepaskan plester, ikatan atau balutan menggunakan pinset, dengan menarik ujungnya sejajar pada kulit mengarah ke balutan.

j)        Mengangkat balutan lapis terluar dan membuangnya ke bengkok / kantong sampah. Membersihkan bekas plester dan area di sekitar luka.

k)      Mengangkat balutan lapis dalam menggunakan pinset (usahakan permukaan yang kotor jauh dari pandangan pasien). Bila balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau Nacl.

l)        Mengobservasi luka. Inspeksi warna, luas kerusakan integritas kulit, ukuran luka termasuk kedalama, panjang dan lebar luka,  karakter dan jenis drainase luka, bau, keadaan jahitan (bila ada), observasi daerah sekitar luka terhadap tanda peradangan. Palpasi sepanjang tepi luka untuk mengetahui adanya eksudat / pus di bawah jaringan.

m)    Membersihkan luka. Memegang kassa yang di basahi dengan NaCl dengan menggunakan pinset. Menggunakan satu kassa untuk satu kali usapan. Membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi / menjauhi luka untuk mencegah kontaminasi organisme ke dalam luka.

n)      Melakukan irigasi luka dan debridement jaringan nekrotik bila di perlukan, membersihkan kembali dengan NaCl.

o)      Memberikan salep antiseptic bila di programkan.

p)      Membasahi kassa yang berserat halus dengan betadine / larutan antisepti yang di programkan, peras dengan pinset sedemikian sehingga kassa tidak terlalu basah / lembab.

q)      Memasang kassa lembab langsung ke permukaan luka. Jika luka dalam, masukkan kassa dengan hati-hati kedalam luka dengan menggunakan pinset sampai seluruh permukaan luka dapat kontak dengan kassa yang lembab.

r)       Memasang kassa kering steril di atas kassa lembab.

s)        Menutup balutan dengan bantalan ABC, Surgi-pad atau kassa steril.

t)        Memberikan plester empat sisi pada balutan kassa atau menutup rapat kassa dengan hypafix, berikan ikatan / balutan jika di perlukan.

u)      Melepas sarung tangan.

4)      Tahap terminasi

a)      Mengevaluasi tindakan yang di lakukan

b)      Merapikan pasien dan lingkungan

c)      Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah

d)      Berpamitan dengan pasien

e)      Membereskan alat dan mengembalikan ke tempat semula

f)        Mencuci tangan

g)      Mencatat kegiatan kedalam lembar catatan keperawatan

NB : hal yang harus di perhatikan

·      Kaji pasien setelah tindakan untuk menentukan respon pasien terhadap penggantian balutan.

·      Pantau status balutan minimal setiap jadwal pergantian dinas.

·      Berikan analgetik 30 menit sebelum tindakan bila di programkan.

·      Menggunakan alat pelindung mata bila terdapat resiko kontaminasi okuler, seperti cipratan secret dari luka.

·      Hindari menyinggung perasaan pasien khususnya bila menghadapi pasien dengan luka besar, meradang dan bau.

·      Bekerja harus cepat, rapi dan teratur agar pasien tidak kesakitan, dan mikroorganisme yang melalui udara tidak masuk ke dalam luka.