5.    PX. TEKANAN DARAH, NADI, SUHU, DAN PERNAFASAN

a.     Mengukur suhu tubuh

1). Mengukur suhu oral

      Pengertian

Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometr yang di tempatkan di mulut.

      Tujuan

Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menegakkan diagnosis.

      Persiapan alat

·        Termometer air raksa / termometer elektrik siap pakai

·        Bengkok

·        Larutan sabun, disinfektan, air bersih dalam tempatnya

·        Sarung tangan                       

·        Buku catatan dan alat tulis

      Prosedur pelaksanaan

1)      Tahap pra interaksi

a)      Verifikasi datasebelumnya

b)      Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama, nomor kamar)

c)      Mencuci tangan

d)      Mendekatkan alat ke dekat pasien

2)      Tahap orientasi

a)      Mengucapkan salam, menyapa nama pasien dan memperkenalkan diri

b)      Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

c)      Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

3)      Tahap kerja

a)      Menjaga privacy.

b)      Mengajak pasien berdo`a (membaca basmalah).

c)      Memakai sarung tangan.

d)      Meminta pasien membuka mulut.

e)      Tempatkan termometer dengan bibir terkatup dan hindari penggigitan, jika pasien tidak mampu menahan termometer dalam mulut bantu pasien untuk memegangi termometer.

f)        Biarkan termometer dan tunggu :

o   Termometer air raksa 2-3 menit.

o   Termometer digital sampai signyal terdengar dan petunjuk digit dapat di baca.

g)      Keluarkan termometer dengan hati-hati.

h)      Bersihkan termometer menggunakan tissue dengan gerakan memutar dari atas kearah resevoir kemudian buang tissue.

i)        Baca tingkat air raksa atau digitnya.

j)        Turunkan tingkat air raksa / kembalikan termometer digital ke skala awal.

k)      Bersihkan termometer dengan menggunkan larutan dengan urutan larutan sabun – larutan disinfektan – air bersih dan di keringkan dengan tissue.

l)        Kembalikan termometer pada tempatnya.

m)    Melepas sarung tangan.

4)      Tahap terminasi

a)      Mengevaluasi tindakan yang di lakukan

b)      Merapikan pasien dan lingkungan

c)      Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah

d)      Berpamitan dengan pasien

e)      Membereskan alat dan mengembalikan ke tempat semula

f)        Mencuci tangan

g)      Mencatat kegiatan kedalam lembar catatan keperawatan

2). Mengukur suhu rectal

      Pengertian

Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometr yang di tempatkan di rektum.

      Tujuan

Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menegakkan diagnosis.

      Persiapan alat

·        Termometer air raksa / termometer elektrik siap pakai

·        Bengkok

·        Larutan sabun, disinfektan, air bersih dalam tempatnya

·        Sarung tangan                       

·        Buku catatan dan alat tulis

      Prosedur pelaksanaan

1)      Tahap pra interaksi

a)      Verifikasi datasebelumnya

b)      Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama, nomor kamar)

c)      Mencuci tangan

d)      Mendekatkan alat ke dekat pasien

2)      Tahap orientasi

a)      Mengucapkan salam, menyapa nama pasien dan memperkenalkan diri

b)      Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

c)      Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

3)      Tahap kerja

a)      Menjaga privacy.

b)      Mengajak pasien berdo`a (membaca basmalah).

c)      Memakai sarung tangan.

d)      Buka pakaian yang menutupi bokong pasien.

e)      Atur posisi pasien :

o   Dewasa : sims atau miring dan kaki sebelah atas di tekuk ke arah perut.

o   Bayi / anak-anak : tengkurap atau terlentang.

f)        Melumasi ujung termometer dengan vaselin sekitar 2,5 - 3,5 cm untuk orang dewasa dan  1,2 – 2,5 pada bayi / anak-anak.

g)      Membuka anus dengan meregangkan bokong dengan jari.

h)      Minta pasien menarik nafas dalam dan masukkan termometer secara perlahan-lahan kedalam anus sekitar 2,5 - 3,5 cm untuk orang dewasa dan  1,2 – 2,5 pada bayi / anak-anak.

i)        Pegangi termometer selama 2-3 menit (dewasa) dan 5 menit (untuk anak-anak).

j)        Keluarkan termometer dengan hati-hati.

k)      Bersihkan termometer menggunakan tissue dengan gerakan memutar dari atas kearah resevoir kemudian buang tissuenya.

l)        Baca tingkat air raksa atau digitnya.

m)    Lap area anal untuk membersihkan pelumas atau feses dan rapikan klien.

n)      Bersihkan termometer menggunakan tissue dengan gerakan memutar dari atas kearah resevoir kemudian buang tissue.

o)      Turunkan tingkat air raksa / kembalikan termometer digital ke skala awal.

p)      Bersihkan termometer dengan menggunkan larutan dengan urutan larutan sabun – larutan disinfektan – air bersih dan di keringkan dengan tissue.

q)      Kembalikan termometer pada tempatnya.

r)       Melepas sarung tangan.

4)      Tahap terminasi

a)      Mengevaluasi tindakan yang di lakukan

b)      Merapikan pasien dan lingkungan

c)      Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah

d)      Berpamitan dengan pasien

e)      Membereskan alat dan mengembalikan ke tempat semula

f)        Mencuci tangan

g)      Mencatat kegiatan kedalam lembar catatan keperawatan

3). Mengukur suhu ketiak / aksila

      Pengertian

Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan termometr yang di tempatkan di aksila.

      Tujuan

Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan keperawatan dan membantu menegakkan diagnosis.

      Persiapan alat

·        Termometer air raksa / termometer elektrik siap pakai

·        Bengkok

·        Larutan sabun, disinfektan, air bersih dalam tempatnya

·        Sarung tangan                       

·        Buku catatan dan alat tulis

      Prosedur pelaksanaan

1)      Tahap pra interaksi

a)      Verifikasi datasebelumnya

b)      Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama, nomor kamar)

c)      Mencuci tangan

d)      Mendekatkan alat ke dekat pasien

2)      Tahap orientasi

a)      Mengucapkan salam, menyapa nama pasien dan memperkenalkan diri

b)      Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

c)      Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

3)      Tahap kerja

a)      Menjaga privacy.

b)      Mengajak pasien berdo`a (membaca basmalah).

c)      Memakai sarung tangan.

d)      Bantu klien duduk atau posisi berbaring terlentang dan buka pakaian pada lengan pasien.

e)      Masukkan termometer di ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan bawah klien.

f)        Pertahankan termometer :

o   Termometer air raksa 5-10 menit.

o   Termometer digital sampai signyal terdengar dan petunjuk digit dapat di baca.

g)      Keluarkan termometer dengan hati-hati.

h)      Bersihkan termometer menggunakan tissue dengan gerakan memutar dari atas kearah resevoir kemudian buang tissue.

i)        Baca tingkat air raksa atau digitnya.

j)        Turunkan tingkat air raksa / kembalikan termometer digital ke skala awal.

k)      Bersihkan termometer dengan menggunkan larutan dengan urutan larutan sabun – larutan disinfektan – air bersih dan di keringkan dengan tissue.

l)        Kembalikan termometer pada tempatnya.

m)    Melepas sarung tangan.

4)      Tahap terminasi

a)      Mengevaluasi tindakan yang di lakukan

b)      Merapikan pasien dan lingkungan

c)      Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah

d)      Berpamitan dengan pasien

e)      Membereskan alat dan mengembalikan ke tempat semula

f)        Mencuci tangan

g)      Mencatat kegiatan kedalam lembar catatan keperawatan

b.     Mengukur tekanan darah

      Pengertian

Melakukan pengukuran tekanan darah (hasil dari curah jantung dan pembuluh perifer) dengan menggunakan spignomanometer / tensi meter.

      Tujuan

Mengetahui keadaan haemodinamik pasien dan keadaan kesehatan secara menyeluruh.

      Persiapa alat

·        Stetoskop

·        Spignomanometer air raksa atau aneroid dengan balon udara dan manset.

·        Kapas alkohol dalam tempatnya

·        Bengkok

·        Buku catatan dan alat tulis

      Prosedur pelaksanaan

1)      Tahap pra interaksi

a)      Verifikasi datasebelumnya

b)      Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama, nomor kamar)

c)      Mencuci tangan

d)      Mendekatkan alat ke dekat pasien

2)      Tahap orientasi

a)      Mengucapkan salam, menyapa nama pasien dan memperkenalkan diri

b)      Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

c)      Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

3)      Tahap kerja

a)      Menjaga privacy.

b)      Mengajak pasien berdo`a (membaca basmalah).

c)      Atur posisi pasien : duduk atau berbaring dengan nyaman, lengan di sokong setinggi jantung, dan telapak tangan menghadap ke atas.

d)      Buka pakaian yang menutupi lengan atas.

e)      Palpasi arteri brakhialis dan tempatkan manset 2,5 cm di atas sisi denyut arteri brakhialis.

f)        Pusatkan anak panah yang tertera pada manset pada lengan atas secara rapi dan tidak ketat.

g)      Pastikan manometer terletak setinggi titik pandang mata dan perawat berdiri tidak lebih dari satu meter jauhnya.

h)      Palpasi arteri brakhialis sambil memompa manset sampai tekanan 30 mmHg di atas titik hilangnya denyut arteri, perlahan kempiskan manset perhatikan sampai denyut kembali teraba (sistolik palpasi).

i)        Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik.

j)        Tempatkan bagian telinga stetoskop pada telinga pemeriksa.

k)      Cari kembali arteri brakhialis dan tempatkan diagfragma stetoskop di atasnya.

l)        Tutup kantong tekanan searah putaran jarum jam sampai kencang.

m)    Pompa manset sampai tekanan 30 mmHg di atas hasil palpasi sistolik pasien.

n)      Buka katup secara perlahan sehingga memungkinkan air raksa turun rata-rata 2-3 menit mmHg per detik.

o)      Perhatikan titik pada manometer saat bunyi pertama jelas terdengar.

p)      Lanjutkan membuka tutup secara bertahap dan perhatikan titik hilangnya bunyi.

q)      Kempiskan manset dengan cepat dan total

r)       Jika prosedur di ulang tunggu 30 detik.

s)       Buka manset dan lipat serta simpan dengan baik.

t)        Tutup lengan atas dan bantu pasien untuk posisi yang di inginkan.

u)      Disinfeksi bagian telinga (ear piece) stetoskop dan bagian diafragma stetoskop dengan kapas alkohol.

v)      Informasikan hasil pada klien.

4)      Tahap terminasi

a)      Mengevaluasi tindakan yang di lakukan

b)      Merapikan pasien dan lingkungan

c)      Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah

d)      Berpamitan dengan pasien

e)      Membereskan alat dan mengembalikan ke tempat semula

f)        Mencuci tangan

g)      Mencatat kegiatan kedalam lembar catatan keperawatan

c.     Menghitung denyut nadi

      Pengertian

Menghitung frekuensi denyut nadi (loncatan aliran darahyang dapat teraba pada berbagai titik tubuh) melalui perabaan pada nadi.

      Tujuan

·        Mengetahui jumlah denyut nadi dalam satu menit

·        Mengetahui keadaan umum pasien

·        Mengetahui integritas sistem kardiovaskuler

·        Mengikuti perjalanan penyakit

v  Di lakukan pada

o   Setiap kali pasien yang baru di rawat

o   Setiap kali secara rutin

o   Sesuai kebutuhan pasien

      Persiapan alat

·        Arloji tangan dengan jarum detik atau layar digital

·        Buku catatan dan alat tulis

      Prosedur pelaksanaan

1)      Tahap pra interaksi

a)      Verifikasi datasebelumnya

b)      Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama, nomor kamar)

c)      Mencuci tangan

d)      Mendekatkan alat ke dekat pasien

2)      Tahap orientasi

a)      Mengucapkan salam, menyapa nama pasien dan memperkenalkan diri

b)      Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

c)      Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

3)      Tahap kerja

a)      Menjaga privacy.

b)      Mengajak pasien berdo`a (membaca basmalah).

c)      Bantu pasien dalam posisi terlentang atau duduk :

o   Jika terlentang, letakkan tangannya menyilang di dada bawahnya dengan pergelangan tangan ke bawah

o   Jika duduk, tekuk siku 90⁰ dan sangga lengan bawahnya di atas kursi atau tangan pemeriksa, julurkan pergelangan dengan telapak tangan kebawah

d)      Tempatkan dua / tiga jari tangan pemeriksa di atas lekukan radielsearah ibu jari, sisi dalam pergelangan tangan pasien.

e)      Berikan tekanan ringan di atas radius, abaikan denyutan awal kemudian rilekskan tekanan sehingga denyutan menjadi mudah di palpasi.

f)        Saat denyutan teratur mulai menghitung frekuensi denyut dengan menggunakan jam tangan berjarum detik.

g)      Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan di kalikan 2.

h)      Jika denyut tidak teratur dan pada pasien yang baru pertama kali di lakukan pemeriksaan, hitung selama satu menit penuh.

i)        Kaji kekuatan, irama, dan kesetaraan denyut.

4)      Tahap terminasi

a)      Mengevaluasi tindakan yang di lakukan

b)      Merapikan pasien dan lingkungan

c)      Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah

d)      Berpamitan dengan pasien

e)      Membereskan alat dan mengembalikan ke tempat semula

f)        Mencuci tangan

g)      Mencatat kegiatan kedalam lembar catatan keperawatan

d.     Menghitung pernapasan

      Pengertian

Menghitung jumlah pernafasan (inspirasi yang di ikuti respirasi) dalam satu menit.

      Tujuan

·        Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam satu menit

·        Mengetahui keadaan umum pasien

·        Membantu menegakkan diagnosis

·        Mengikuti perkembangan penyakit

v  Di lakukan pada

o   Setiap kali pasien yang baru di rawat

o   Setiap kali secara rutin

o   Sesuai kebutuhan pasien

      Persiapan alat

·        Arloji tangan dengan jarum detik atau layar digital

·        Buku catatan dan alat tulis

      Prosedur pelaksanaan

1)      Tahap pra interaksi

a)      Verifikasi datasebelumnya

b)      Mengidentifikasi pasien dengan tepat (nama, nomor kamar)

c)      Mencuci tangan

d)      Mendekatkan alat ke dekat pasien

2)      Tahap orientasi

a)      Mengucapkan salam, menyapa nama pasien dan memperkenalkan diri

b)      Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

c)      Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien

3)      Tahap kerja

a)      Menjaga privacy.

b)      Mengajak pasien berdo`a (membaca basmalah).

c)      Letakkan lengan pasien pada posisi rileks menyilang abdomen atau dada bagian bawahnya, atau tempatkan tangan pemeriksa langsung pada abdomen atas pasien.

d)      Observasi siklus pernafasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi).

e)      Setelah siklus terobservasi, lihat pada jarum detik jam tangan dan hitung frekuensinya.

f)        Jika irama teratur, hitung respirasi selama 30 detik dan di kali 2.

g)      Jika pernafasan tidak teratur, hitung satu menit penuh.

4)      Tahap terminasi

a)      Mengevaluasi tindakan yang di lakukan

b)      Merapikan pasien dan lingkungan

c)      Mengajak pasien berdo`a kepada Allah dan membaca Hamdallah

d)      Berpamitan dengan pasien

e)      Membereskan alat dan mengembalikan ke tempat semula

f)        Mencuci tangan

g)      Mencatat kegiatan kedalam lembar catatan keperawatan

NB : Batasan normal tanda-tanda vital

v  Suhu

1.      Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C ( suhu tubuh rendah)

2.      Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36 - 37,5°C

3.      Febris / pireksia, bila suhu tubuh antara 37,5 - 40°C ( panas)

4.      Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C (sangat panas)

v  Denyut nadi

1.    Denyut nadi normal 60 – 100 x/ menit

2.    Nadi lemah (bradikardi) kurang dari 60 x / menit

3.    Nadi  cepat (takikardi) lebih dari 100 x / menit

v  Pernapasan                          

1.      Pernafasan normal 16- 24x/menit

2.      Pernafasan lambat (bradipnea) kurang dari 16x/ menit

3.      Pernafasan cepat (takipnea) lebih dari 24x/menit

v  Tekanan darah

Kategori	Sistolik (mmHg)	Diastolik (mmHg)
Optimal	Kurang dari 120	Kurang dari 80
Normal	Kurang dari 130	Kurang dari 85
Normal atas	130 -139	85 – 89
Tingkat 1 Hipertensi ringan	140 – 159	90 – 99
Tingkat 2 Hipertensi sedang	160 – 179	100 – 109
Tingkat 3 Hipertensi berat	Lebih dari 180 mmHg	Lebih dari 110 mmHg